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Implantationstechnik
von PTFE-Loops zur Dialyse
Fallstricke und Tipps
Leider wird die Dialyse-Shuntchirurgie häufig immer noch als
eine Anfängeroperation betrachtet und zur Ausbildung in den
"ersten Schritten" der Gefäßchirurgie benützt.
Das Gegenteil ist jedoch der Fall: Shuntchirurgie ist keinesfalls
Anfängergefäßchirurgie, sondern verlangt große
Erfahrung und ausgefeilte Technik.
Auch die klassische AV-Fistel nach Cimino-Brescia hat ihre Probleme
und Tücken. Doch soll dies hier nicht vertieft werden.
Der Dialyse-Loop mit Gefäßprothesen
ist eine technisch schwierige Operation, die exakt geplant und metikulös
ausgeführt werden muss.
Der Focuspunkt der Problematik ist die venöse
Anastomose.
Aus diesem Grund ist dies auch die Anastomose, die zuerst angelegt
werden muss.
Entsprechend große Venenkaliber findet man praktisch erst
ab der Ellenbeuge nach proximal, so dass hier die häufigsten
Implantationsorte sind. Es ist jedoch technisch anspruchsvoll, unter
strikter Einhaltung einer no touch Technik, eine kaliberstarke Gefäßprothese
(6 bis 8 mm Durchmesser) auf eine zarte und sehr elastische Vene
(3-10mm) zu nähen.
Eine präoperative Farb-Duplex-Untersuchung
ohne und mit Stauung ist unverzichtbar.
Die Anastomosenlänge sollte m.E. mindestens 20 mm betragen.
Hier ist fast eine Messung notwendig, da man intraoperativ die Länge
seiner Anastomose überschätzt und meistens deutlich unter
dem erwähnten Richtwert liegt. Nahtmaterial sollte der Stärke
6/0 oder 7/0 sein. Die Instillation von lokaler Heparin-Kochsalzlösung
in die Vene vermeide ich, bevorzuge stattdessen die Gabe von ca.
2000 bis 3000 IE Heparin i.V. (entsprechend dem Gewicht des Patienten).
Die Vene wird nicht berührt und nur mit Minibulldogs geklemmt.
Die Nahttechnik entspricht einer klassischen End-zu-Seit-Anastomose,
wobei an Ferse und Spitze der Prothesenanastomose bereits die häufigsten
Fehler gemacht werden.
Hier ist exakt darauf zu achten, dass die Stichabstandstrecke in
der Prothese und in der Vene möglichst gleich lang sind, so
dass nicht durch eine Raffung die Vene, die ja sehr elastisch ist,
hier die bekannten Stenosen, die an diesen Stellen sowieso durch
die Intimahyperplasie auftreten können, bereits durch nahttechnische
Fehler verursacht sind. Die venöse Anastomose wird völlig
komplettiert, ohne dass ein Flushmanöver durchgeführt
wird. Danach erfolgt das Tunneln der Prothese.
Ein häufig begangener Fehler besteht im Durchspülen der
Prothese mit Heparin-Kochsalzlösung. Dies ist unsinnig und
beschädigt die negative Oberflächenladung der PTFE-Prothese,
unterbricht die erwünschten Lufteinschlüsse im PTFE, die
bei der Blutdurchströmung die Abdichtung gewährleisten.
Durch Heparinspülung der Prothese können vermehrt die
ausgeprägten Postimplantationsödeme verursacht werden,
die auf eine Ultrafiltration durch die Prothese hervorgerufen werden.
Aus dem gleichen Grund muss jegliches Klemmen der PTFE Prothese
gemieden werden, da an den lokalen Klemmstellen, und dies hat jeder
erfahrene Dialyse-Shuntchirurg schon beobachtet, eine sichtbare
Ultrafiltration auftritt. Durch den Klemmvorgang wird ebenfalls
die Luftbarriere der PTFE-Prothese durchbrochen.
Das Tunnelieren ist ebenfalls ein sorgfältig
und ganz überlegt durchzuführender Vorgang, da die Prothese
natürlich ohne Kinking ohne Verdrehung und auch in der richtigen
Höhe weder zu dicht unter der Haut, noch zu tief im Unterhautfettgewebe
durchgeführt werden muss. Während des gesamten Tunneliervorgangs
bleibt die Vene noch mit den Minibulldogs verschlossen.
Danach wird die arterielle Anastomose
angelegt. Diese ist wegen der stärkeren Wandbeschaffenheit
und der geringer ausgeprägten Elastizität wesentlich einfacher
als die venöse Anastomose. Die arterielle Anastomose wird bis
auf zwei drei Stiche fertiggestellt. Danach entfernt man die Minibulldogs
von der venösen Seite und lässt die Prothese retrograd
mit venösem Blut volllaufen. Auf ein arterielles Flushmanöver
verzichte ich. Nach Fertigstellung der arteriellen Anastomose wird
der Blutstrom in die Prothese freigegeben. Dadurch, dass der venöse
Abstrom nicht behindert ist und auch kein Klemmen der Prothese stattfindet,
kann sich kein hoher transmuraler Druck in der Prothese aufbauen
und die optimale Abdichtung der Prothese ist gewährleistet.
Wegen des geringen peripheren Widerstandes bei einer ausreichend
kalibrierten Abflussvene ist auch eine geringe Gefahr einer Thrombose
des Dialyse-Loops gegeben. Zudem wurde, wie vorher erwähnt,
intravenös Heparin verabreicht, so dass bei einer Operationszeit
von etwa 30 min. immer noch eine ausreichende Antikoagulation besteht.
Um Blutungen im Anastomosenbereich zu vermeiden kann zusätzlich
nach dem Hautverschluss ein moderater Druckverband
angelegt werden. Auf die Einlage von Drainagen verzichte ich üblicherweise.
Die SEALPTFE-Prothese hat den theoretischen
Vorteil, dass sie die fast nur bei Nierenkranken auftretende, transmurale
Ultrafiltration über die Prothese verhindert. Was ich im eigenen
Krankengut feststellen konnte war, dass offenbar die Gelatineschicht,
ähnlich wie wir es von gelatinebeschichteten Bifurkationsprothesen
kennen, zu einer sehr guten Einheilung in das Umgebungsgewebe führt.
Bei einem Frühverschluss eines solchen Loops, der im Zuge einer
ausgeprägten, längerdauernden Kreislaufdepression auftrat,
konnte ich bei der Thrombektomie nach 30 Tagen eine ungewöhnlich
feste Einheilung im Umgebungsgewebe feststellen. Ein Effekt, der
bei Dialyse-Loops natürlich äußerst erwünscht
ist.
In Stichworten: Venöse Anastomose zuerst, kein Klemmen der
Prothese, kein Spülen mit Heparin-Kochsalzlösung und kein
arterieller Druck auf der Prothese, wenn nicht ein ungehinderter
Abstrom gewährleistet ist.
Prof. Dr. Stefan von Sommoggy
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